巴中市醫(yī)療保障局關(guān)于門診費用跨省異地就醫(yī)結(jié)算政策的告知書

廣大參保人員：

為深化醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，不斷提高異地就醫(yī)直接結(jié)算的便捷性，持續(xù)提升人民群眾醫(yī)保獲得感、幸福感和安全感，巴中市持續(xù)優(yōu)化基本醫(yī)保參保人員跨省異地門診就診經(jīng)辦服務(wù)，參保人員可在就醫(yī)地選擇已開通跨省門診直接結(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)使用醫(yī)保電子憑證或者社會保障卡直接就診結(jié)算。為方便參保人員跨省異地就醫(yī)門診直接結(jié)算，現(xiàn)將有關(guān)事項告知如下：

一、跨省異地就醫(yī)結(jié)算

（一）如何就醫(yī)

參保人員可在就醫(yī)地選擇已開通跨省門診直接結(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)就診，使用“醫(yī)保電子憑證”或者社會保障卡直接結(jié)算?？缡￠T診直接結(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)信息可以通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或網(wǎng)站查詢。               

（二）跨省門診直接結(jié)算待遇

1.普通門診

職工門診統(tǒng)籌待遇標準：參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)藥費用，年度起付線以上、最高支付限額以內(nèi)的部分按比例報銷。一個自然年度內(nèi)累計計算起付線和最高支付限額。

（1）起付標準：在職職工起付線200元/年，退休人員（享受醫(yī)療保險退休待遇的參保人員）起付線150元/年。

（2）報銷比例：三級定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店50％，二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)60％。退休人員（享受醫(yī)療保險退休待遇的參保人員）在上述相應(yīng)支付比例基礎(chǔ)上提高10％。

（3）支付限額：在職職工支付限額為800元，退休人員支付限額為1000元。

參加職工補充醫(yī)療保險（包括公務(wù)員醫(yī)療補助、職工大額醫(yī)療費用補助）的，在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)藥費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌報銷后的剩余費用，納入補充醫(yī)療保險支付范圍。

（1）公務(wù)員醫(yī)療補助支付標準：按60%報銷，一個自然年度內(nèi)最高支付限額700元。

（2）職工大額醫(yī)療費用補助支付標準：按70%報銷，一個自然年度內(nèi)最高支付限額600元。

城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌待遇標準：城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌實行總額控制和定點服務(wù)。參保城鄉(xiāng)居民符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的門診醫(yī)療費用報銷50%，不設(shè)起付線，一個自然年度內(nèi)累計最高支付限額100元。

2.“兩病”門診

符合高血壓、糖尿病門診用藥保障待遇享受條件的參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的“兩病”政策范圍內(nèi)藥品費用，不設(shè)起付線，統(tǒng)籌基金按50%支付，年度最高支付限額高血壓200元、糖尿病300元，患有兩種疾病的，同時享受、分別計算。

3.門診慢特病

職工：一類門診慢特病共25種。參保職工門診治療一類門診慢特病發(fā)生的醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，不計起付線、全額納入報銷，分病種實行年度限額支付。限額支付標準1000 元的病種：糖尿病、原發(fā)性高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、癲癇、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、乙型慢性肝炎、丙型慢性肝炎、丁型慢性肝炎；限額支付標準1500元的病種：帕金森氏病、慢性肺源性心臟病、冠心?。ê呐K瓣膜手術(shù)后抗凝治療）、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、矽肺病 II 期及以上、腦血管意外后遺癥、因疾病引起的癱瘓、阿爾茨海默癥、慢性阻塞性肺氣腫；限額支付標準2000元的病種：再生障礙性貧血、精神病穩(wěn)定期、肝硬化、慢性腎臟?。阅I功能衰竭藥物治療期、慢性腎炎綜合征、原發(fā)性腎病綜合征、IGA腎?。?、干燥綜合征、慢性骨髓增殖性疾?。êl(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性紅細胞增多癥及原發(fā)骨髓纖維化）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎。

患有兩種及以上一類門診慢特病的，其治療費用均可納入職工基本醫(yī)療保險基金報銷，按一種且以最高限額支付標準支付。

二類門診慢特病共12種：惡性腫瘤、腎功能衰竭（透析治療）、器官或骨髓移植（術(shù)后抗免疫排斥藥物治療）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病、血友病、耐多藥肺結(jié)核、肝豆狀核變性、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、胃腸間質(zhì)瘤GIST、普拉德—威利綜合征、原發(fā)性生長激素缺乏癥。參保職工門診治療二類門診慢特病發(fā)生的醫(yī)療費用，符合職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，一個自然年度內(nèi)只扣減一次二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準，由職工基本醫(yī)療保險基金報銷70%。

城鄉(xiāng)居民：一類門診特殊疾病共有23種。其中限額結(jié)算標準600元的病種為：糖尿病、原發(fā)性高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、癲癇、甲狀 腺功能亢進或減退、乙型慢性肝炎、丙型慢性肝炎、丁型慢性肝炎；限額結(jié)算標準800元的病種為：帕金森氏病、慢性肺源性心 臟病、冠心?。êЪ苤踩牒蠛托呐K瓣膜手術(shù)后抗凝治療）、風(fēng) 濕性心臟瓣膜病、矽肺?、蚱诩耙陨稀⒁蚣膊∫鸬陌c瘓、阿爾茨海默癥、慢性阻塞性肺氣腫；限額結(jié)算標準1500元的病種為：再生障礙性貧血、精神病穩(wěn)定期（抑郁癥、焦慮癥、腦外傷所致精神障礙、精神分裂癥）、肝硬化、慢性腎臟病（慢性腎功能衰竭藥物治療期、慢性腎炎綜合征、原發(fā)性腎病綜合征、IGA腎病）、干燥綜合征、慢性骨髓增殖性疾病（含原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性紅細胞增多癥及原發(fā)性骨髓纖維化）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎。

患有兩種及以上一類門診特殊疾病的，其治療費用均可納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷，按一種且以最高限額結(jié)算標準的門診特殊疾病實行限額結(jié)算。

二類門診特殊疾病共有13種。病種為：惡性腫瘤（放、化療）、腎功能衰竭（透析治療）、器官或骨髓移植（術(shù)后抗免疫排斥藥物治療）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病、血友病、耐多藥肺結(jié)核、肝豆狀核變性、兒童苯丙酮尿癥、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、胃腸間質(zhì)瘤GIST、普拉德－威利綜合癥、原發(fā)性生長激素缺乏癥。參保城鄉(xiāng)居民門診治療二類門診特殊疾病發(fā)生的醫(yī)療費用，符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的，一個自然年度內(nèi)只扣減一次二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷60%。

二、申請手工報銷

參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)外未開通跨省門診異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或因特殊原因未即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，其醫(yī)療費用先由個人墊付后，按照醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項清單要求，持相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請審核報銷。

（一）辦理時限

7個工作日。

（二）報銷方式

參保人員將相關(guān)報銷材料交參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，申請手工報銷。

（三）申報材料

本人身份證或社會保障卡復(fù)印件、本人銀行卡復(fù)印件、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)收費票據(jù)、費用明細清單（加蓋鮮章）、處方底方及相關(guān)檢查報告等材料。

（四）報銷咨詢電話

巴中市市本級0827—5775753；巴州區(qū)醫(yī)療保障局0827—8228703；恩陽區(qū)醫(yī)療保障局0827—3369182；南江縣醫(yī)療保障局0827—8227681；通江縣醫(yī)療保障局0827—8888669；平昌縣醫(yī)療保障局0827—6227990。

本告知書內(nèi)容由巴中市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。

巴中市醫(yī)療保障局

2023年6月19日